Einzugsermächtigung:
[Bitte ausdrucken, ausfüllen und einschicken an:
No Man's Land, Gerhard Busse, Richard-Sorge-Str. 33, 10249 Berlin, fax +49 (0)30-42 01 45 61]

Hiermit ermächtige ich No Man's Land / Gerhard Busse widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit von dem angegebenen Girokonto durch Lastsschrift einzuziehen.

Name, Vorname:____________________________

Kto.-Nr.:__________________________________

BLZ:______________________________________

bei:_______________________________________
(Name der Bank)

Unterschrift Kto.-Inhaber/in:_____________________________________